نام شرکت/موسسه: 
نوع شرکت/موسسه:            موجود           در حال تشکيل
شماره ثبت(برای شرکت / موسسه موجود:)   
تاريخ ثبت (برای شرکت / موسسه موجود:)     روز    ماه      سال

*(مدارک مربوطه در صورت وجود ضمیمه گردد):    

نام :		نام خانوادگی :		نام پدر :
شماره شناسنامه :		محل صدور :		سال تولد :
ميزان تحصيلات :		رشته تحصيلی :
تلفن :		فاکس :
آدرس :

  Email:      Website:

  نام مجری ايده محوری/پروژه:     نام خانوادگی مجری ايده محوری/پروژه:
  ميزان تحصيلات :     رشته تحصيلی :

  نام نماينده تام الختيار شرکت/موسسه:    \ نام خانوادگی نماينده تام الاختيار شرکت/موسسه:
  ميزان تحصيلات :     رشته تحصيلی :

  نام نيروی تمام وقت شرکت/موسسه(به منظور استقرار تمام وقت در مرکز رشد):
نام خانوادگی نيروی تمام وقت شرکت/موسسه: ميزان تحصيلات :     رشته تحصيلي :

سایر همکاران و اعضاء :

رديف	نام	نام خانوادگی	آخرين درجه تحصيلی	رشته تحصيلی	سمت در واحد	موسسه محل اشتغال
1

سوابق اجرايی و تحقيقاتی مدير عامل، مجری ايده محوری/ پروژه و ساير اعضاء در صورت وجود به طور جداگانه ضميمه گردد.

 

نوع طرح: توليد دانش فنی    توليد محصول    توليد نرم افزار
*(ارزش محصول/دانش فنی توليد شده و نيز ساليانه واحد های مصرف کننده ضميمه گردد):  

محصول ايده محوری/پروژه برای اولين بار توليد می شود؟     بلی    خير
*(سابقه ايده محوری/پروژه از جنبه های نظری و تجربی ضميمه گردد):    

مرحله پژوهشی ايده محوری/پروژه مراکز پژوهشی يا دانشگاه ها انجام گرفته است؟     بلی     خير
*(گزارش مکتوب/تاييديه مطالعات مرحله پژوهشی ضميمه گردد):     

نمونه اين محصول يا خدمات، کپی يک نمونه قبلی (خارجی) است؟     بلی     خير

آيا جانشين يا رقيب محصول ارائه شده در بازار وجود دارد؟    بلی    خير
*(در صورت وجود رقيب، اسم و آدرس توليدکننده ذکر گردد):
اسم توليد کننده: آدرس توليد کننده:

   

1.چه ميزان سرمايه(به صورت وام)، برای اجرای ايده محوری/پروژه نياز داريد؟
 

2.امکانات و خدمات مورد نياز را به تفکيک ذکر نماييد.
 

3.مدت زمان مورد نياز جهت اجرای ايده محوری/پروژه را به چه ميزان برآورد می کنيد. در صورت امکان به تفکيک بنويسيد.